Kobbelgaarden: Ny sønderlemmende kritik og igen et skærpet tilsyn
“Det er en lang proces vi er igang med,” udtaler chefen for Social og Handicap. Senior og Socialudvalget orienteres tirsdag
DanmarkC TV talte her til morgen med Henriette Korf Graversen, der er kommunens chef for Social og Handicap hvor Kobbelgaarden hører under.
Henriette Korf Graversen bekræfter, at der er gang i den handleplan der er udarbejdet siden tilsynet i december, der også gav et skærpet tilsyn. “Det er en lang proces vi er igang med, og vi er stadig igang. Der skal ændres ting på mange forskellige parametre, så det er ikke noget vi lige får klaret med et fingerknips, men vi har en plan, som vi er igang med at eksekvere på.”
Tilsynet
“Det handler også om, at der graves dybere og dybere. Der er væsentlige udfordringer og opmærksomhedspunkter i den tilsynsrapport, og det tager vi naturligvis meget alvorligt
Socialtilsyn Syd har været på yderligre uanmeldte tilsyn, og det gør også, at de har fået øje på flere ting.
Normalt kommer tilsynet kun en dag, men her har de været i mange dage, og det er noget ud over det sædvanlige. De kommer derfor ud i nogle flere kroge, og de taler med pårørende og får et noget bredere billede af det.
Jeg tænker, det også er forklaringen på, hvorfor ser det endnu værre ud, om jeg så må sige.
Det jeg kan sige er, at det flugter meget godt med den analyse vi er ved at få lavet så de får øje på nogen af de samme ting. Det bekræfter os bare i, at der skal vi have gjort noget ved.”
Kan Holger Torp forsætte som leder?
“Han er leder indtil videre, indtil andet er besluttet, og sådan er det. Men nu er det sådan, at der er udvalgsmøde i morgen, og udvalget skal have en orientering om tilsynsrapporten og kvalitetsanalysen, og ja, – altså så må jeg også sige, at der også er nogle gode ting at sige.”
Personalet
Her nævner Henriette Korf Graversen: “Det er nogle meget engagerede medarbejdere der virkelig brænder for brugerne, gerne vil brugerne, gerne vil have noget mere faglighed og gerne vil gøre Kobbelgaarden til et godt sted. Der er heldigvis også medarbejdere der er glade for at gå på arbejde, og det er dét vi skal bygge videre på. Det er ret væsentligt, synes jeg!”
31 ud af 43 vikarer er uden uddannelse. Er det ikke problematisk?
“Det er det, det er det. Og vi står også i den situation vi gør, og skal se fremadrettet på, hvordan vi rekruterer. Det er en problemstilling vi kommer til at arbejde med. Lige præcis den del!” slutter Henriette Korf Graversen
Herunder bringes kritikpunkterne. DanmarkC TV har valgt at bringe det omfattende materiale i direkte form, og ikke plukke i det.
Uddannelse og beskæftigelse
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er god i forhold til, at tilbuddet med udgangspunkt i de mål, der er for de enkelte borgere, og under hensyn til borgernes behov og forudsætninger, stimulerer borgernes udvikling og læring med henblik på at understøtte paratheden og mulighederne for uddannelse og/eller beskæftigelse for borgerne.
Selvstændighed og relationer
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er god i ift. at understøtte, at borgerne i så høj grad som muligt indgår i sociale relationer og lever et selvstændigt liv i overensstemmelse med egne ønsker og behov.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er god i ift. at understøtte borgerne i deres relationer til familie og øvrige netværk.
Målgruppe, metode og resultater
Socialtilsyn Syds vurderer, at tilbuddet har god kvalitet ift. at have klart formål med indsatsen.
Socialtilsyn Syds vurderer, at tilbuddet har god kvalitet ift. at sikre borgernes trivsel.
Socialtilsyn Syds vurderer, at tilbuddet har god kvalitet ift. at resultere i den ønskede udvikling for borgerne.
Socialtilsyn Syds vurderer, at tilbuddet har god kvalitet ift. at arbejde med resultatdokumentation.
Socialtilsyn Syds vurderer, at tilbuddet har god kvalitet ift. at kunne sandsynliggøre, at deres indsats opnår en forventet og positiv effekt.
Organisation og ledelse
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddet har middel kvalitet ift. en hensigtsmæssig organisering.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at en enkelt borger ikke bliver mødt med tilstrækkelige og relevante kompetencer og derved igennem en kortere periode har haft det mentalt dårligt. I bedømmes indgår, at ledelsen har oplyst at denne borger havde haft en dårlig dag og ikke ville i seng og have sin natmedicin. En medarbejder forsøgte igennem 1 ½ time at motivere denne borger til at blive lagt i seng, men det var ikke muligt. En anden medarbejder tager over da vedkommende lige kommer forbi og i løbet af kort tid er borgeren lagt i seng og har fået nat medicin. Dette ifølge ledelse.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at en medarbejder overhører hele forløbet og efterfølgende oplyser til ledelsen, at den første medarbejderen burde have anvendt en anden faglig tilgang da borgeren så ville have responderet positivt og man ville have kunne undgået det lange forløb. Dette ifølge ledelse.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at en enkelt afdeling er fagligt udfordret og at det i perioder kan være svært at tilrettelægge arbejdet, da enkelte borgere har brug for medarbejdere der har indgående kendskab og relation til disse borgere. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at nogle medarbejdere oplever stort psykisk pres grundet mistillid til ledelsen. Dette er oplyst af medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der på en afdeling ikke har været tilstrækkelig synlig ledelse, hvorfor nogle medarbejdere har påtaget sig uformel ledelse, og at denne kan skifte fra dag til dag. Dette ifølge ledelse
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er medarbejdere der oplever at der er et a-hold og et b-hold, hvor nogle medarbejdere ikke oplever sig hørt og dårligt behandlet af ledelsen og hvor andre medarbejdere oplever sig hørt af ledelsen. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ledelsen efter de har modtaget et anonymt brev med grove beskyldninger mod en medarbejder i slutningen af 2023, efter det skærpede tilsyn var udstedt, har afholdt samtale med øvrige medarbejdere, men at der ikke har været dialog med den medarbejder sagen omhandlede. Ledelsen har heller ikke involveret HR eller øvrige parter i sagen. Medarbejderen arbejder ikke længere i tilbuddet. Dette ifølge ledelsen og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at vigtige oplysninger omkring forråelse ikke er videregivet til ledelsen, fordi nogle medarbejdere har været fedtet ind i “venindeforhold og private relationer”. Dette ifølge ledelsen.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at medarbejdere har været tilbageholdende med at gå til ledelsen med oplevelser vedr. forråelse, fordi de har været bekymrede for, at ledelsen ville se det som sladder eller konfliktoptrappende. Medarbejderne oplyser ligeledes, at ledelsen hverken har lyttet eller handlet.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ledelsen generelt har mindre føling med nattevagterne og at nattevagterne ofte er ufaglært personale. Dette ifølge ledelsen og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er medarbejdere og pårørende der giver udtryk for mistillid til ledelsen. Dette ifølge medarbejdere og pårørende.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at flere borgere er bevilliget 1:1 dækning 24 timer i døgnet, men hvis der er sygdom i huset fordeles alle de tilstedeværende ressourcer i huset, hvorfor det også kan have indvirkning på omfanget af ressourcer i særforanstaltningerne.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der ved sygemeldinger er uformelle procedurer for at nattevagterne skal tage nogle borgere op inden dagvagterne møder ind. Borgerne tages op længe inden deres struktur tilsiger det, ligesom de ikke får den fornødne nedre hygiejne og øvrige pleje de har behov for. Dette har medarbejderne drøftet med ledelsen uden det har givet anledning til ændringer. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ingen fra ledelsen eller anden ansvarsperson er tilgængelig om natten. Medarbejderne har stået i voldsomme situationer med behov for ledelsesstøtte. Nattevagterne har endvidere givet udtryk for, at det ville være ønskeligt med en etablering af en vagtordning mellem ledelsen, men dette er ikke imødekommet.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der ikke foreligger en plan for hvad der kan udelades i plejen, hvis der er manglende ressourcer. Nogle medarbejdere mener at borgerne skal være klar til bussen som kører dem til dagbeskæftigelse kl.09.00. Denne holdning bevirker at nogle medarbejdere undlader at udføre den personlige pleje, ligesom borgerens struktur brydes. Dette er drøftet med ledelsen uden det har givet anledning til ændringer. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at flere medarbejdere udtrykker at være bange for en borger der er tilknyttet et andet team. Medarbejderne skal varetage opgaven omkring borgeren når medarbejderen i særforanstaltning går hjem. Borgeren er udadreagerende og har en historik hvor vedkommende har nikket medarbejdere skaller, slået medarbejdere på armen og slået medarbejders hovedet ind i en væg. Medarbejderne oplyser at de ikke føler sig hørt når de går til ledelsen med dette. Medarbejderne orienterer sig i hvem der er på vagt, i håb om at der en kollega der med tryghed kan varetage opgaven og som kender borgeren bedre end dem selv. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er borgere der ikke har haft statusmøde siden før Corona.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at dialog med ledelsen med ledelsen opleves problematisk af pårørende, og at pårørende ikke føler sig hørt når de henvender sig i forhold til evt. problematikker.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet ift. en kompetent og ansvarlig ledelse er middel.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at ledelsen i forbindelse med en evt. krænkende hændelse ikke har håndteret det efterfølgende forløb tilstrækkeligt tilbundsgående, i vurderingen vægtes det, at der ikke forefindes procedurer for forebyggelse og håndtering af vold og overgreb i tilbuddet. Dette ifølge ledelse.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at 2 bekymrende hændelser på en afdeling, kan være udsprunget af dårligt arbejdsmiljø og interne uoverensstemmelser i medarbejdergruppen som dermed har skygget for det pædagogiske arbejde og varetagelsen af borgernes behov. Dette er fremkommet under interview med ledelsen.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at der under interview med ledelsen oplyses, at der grundet dårligt arbejdsmiljø på en af tilbuddets afdelinger, er der borgers behov der ikke er blevet varetaget tilstrækkeligt. I bedømmelsen indgår ligeledes at ledelsen i den forbindelse ikke kunne oplyse, hvilke tiltag de havde gjort for at forbedre arbejdsmiljøet og dermed sikre borgernes trivsel.
Kompetencer
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets medarbejdere har middel kvalitet ift. de faglige, relationelle og personlige kompetencer, der er nødvendige i forhold til tilbuddets målsætninger og målgrupper.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets medarbejdere har middel kvalitet ift. de faglige, relationelle og personlige kompetencer, der er nødvendige i forhold til tilbuddets metoder.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets medarbejdere har middel kvalitet ift. de faglige, relationelle og personlige kompetencer, der er nødvendige i forhold til tilbuddets borgernes aktuelle behov.
Socialtilsyn Syd vurdere det problematisk, at borgere ikke altid mødes med den rette tilgang fordi medarbejdere ikke kan aflæse borgeren behov og reaktioner. Det oplyses bl.a. at en medarbejder gentagende gange har bedt en kollega om at trække sig fra en situation hvor affekt niveauet var stigende, og borgeren forsøgte at skærme sig. Dette ifølge medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at kulturen indbyrdes mellem medarbejderne betyder at der er manglende dialog om de faglige tilgange og at det i medarbejdergruppen ikke er muligt at uddrage læring fra hinanden. Endvidere italesættes det heller ikke hvis der er en forrået eller uhensigtsmæssigt tilgang til borgerne. Medarbejdere oplyser, at der er kollegaer der ikke altid har et ordentligt sprogbrug når borgerne omtales ligesom nogle medarbejderne overfor borgerne kan anvende nedladende sprogbrug.
Socialtilsyn Syd vurdere det problematisk, at der dagligt er underbemandet.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er eksempel på at en medarbejder har ledsaget en borger ved lægen, men at denne medarbejder ikke har vidst hvorfor borgeren skulle til lægen og dermed ikke kunne understøtte borgeren i forhold til symptomer mm. Dette ifølge pårørende.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er medarbejdere der har arbejdsopgaver som de er bange for at udføre. Der er medarbejdere der oplyser at de orienterer sig i, hvem de er på vagt med i håb om, at øvrige medarbejdere vil kunne varetage opgaven. Pårørende oplyser ligeledes, at der er medarbejdere der er direkte bange for bestemte borgere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at medarbejdere ikke kan tegn til tale, dette til trods for at der er mange borgere der ikke har sprog. Dette er oplyst at medarbejdere og pårørende.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at indsatsen ift. borgerne kan være mangelfuld grundet stor personalegennemstrømning. Ikke alle vikarer har fornødne kompetencer og kendskab til borgernes struktur. Dette er oplyst af medarbejdere og pårørende.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ud af 43 vikarer er der 31 ufaglærte.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er medarbejdere der sender interne mails til pårørende.
Fysiske rammer
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet, forstået som omgivelser, indretning, faciliteter og stand, er god ift. at understøtte målgruppens behov.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet, forstået som omgivelser, indretning, faciliteter og stand, er god ift. at understøtte formålet med indsatsen.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk at fællesarealerne i en enkelt afdeling udfordrer borgerne i det sociale samspil. Fællesarealerne benyttes morgen og eftermiddag af mange borgere, og til trods for permanente afskærmninger, er støjen fortsat udfordrende for borgernes trivsel og udvikling.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ved gennemgang af 32 borgeres trivsel, i forhold til forstyrrende lyde og støj, har ledelsen konstateret at 28 ud af 32 borgeres trivsel er påvirket negativ. I bedømmelsen indgår at det er oplyst og konstateret ved tilsynsbesøg at støj, råb og høje lyde forstærkes og bæres rundt i afdeling Kobbelgaarden 3, grundet bygningens konstruktion og dårlig akustik . Dette er oplyst af ledelse og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er borgere der er generes dagligt af støj fra andre borgere, og at der er en borger der må anvende høreværn i egen bolig, fordi naboen larmer. Dette er oplyst af ledelse, pårørende og medarbejdere.
Sundhed og trivsel
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er middel ift., at tilbuddets viden og indsats i forhold til borgernes sundhed og trivsel modsvare målgruppens behov.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er middel ift., at tilbuddet respektere borgerens værdighed, autonomi og integritet.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er god ift., at tilbuddets pædagogiske indsats har fokus på at forebygge magtanvendelser.
Socialtilsyn Syd vurderer, at tilbuddets kvalitet er god ift., at tilbuddet forebygger vold og overgreb.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk at der har været 2 episoder på en afdeling hvor involverede borgere og deres pårørende ikke er informeret om episoden.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er borgere der dagligt generes af støj fra andre borgere, og at der en borgere der må benytte høreværn i egen bolig, fordi naboen larmer så meget, at borgeren ikke kan holde ud at være i egen bolig, der uden denne form for hjælpemiddel. Dette er oplyst af medarbejder, pårørende og ledelse.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at ved gennemgang af 32 borgeres trivsel, i forhold til forstyrrende lyde og støj, har ledelsen konstateret at 28 ud af 32 borgeres trivsel er påvirket negativ. I bedømmelsen indgår at socialtilsynet under tilsynsbesøget, har konstateret at støj, råb og høje lyde forstærkes og bæres rundt i afdeling Kobbelgaarden 3, dette grundet bygningens konstruktion og dårlig akustik . Dette er ligeledes oplyst af ledelse og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at medarbejdere i deres søgende på sandheden af et hændelsesforløb sætter egne behov forud for borgerens trivsel. Dette ifølge ledelse.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at ikke alle medarbejdere griber ind, hvis de ser eller hører at en borger respondere negativt på den pædagogiske tilgang. Dette ifølge ledelse og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er en borger der ikke tilses om natten, selvom vedkommende har mange epileptiske anfald og regelmæssigt har blå mærke mange steder på kroppen efter fald. I bedømmelsen indgår ligeledes at det er oplyst, at borgeren ikke har Epi alarm eller andet alarmsystem, der ville kunne tilkalde hjælp, når borger ikke selv er i stand til det, og som også ville kunne registrere alle epilepsianfald om natten.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at der er borgere hvis daglige struktur ændres ved sygemeldinger, og at det fx. kan have de konsekvenser, at der er borgere der tages op inden dagvagterne møder ind. Dette er oplyst af medarbejdere.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at ved sygdom eller manglende bemanding, er borgere der ikke for udført de mest basale behov såsom nedre hygiejne efter en nats søvn, men blot får en ny ble på og kørt i beskæftigelsen. I bedømmelse indgår at det er oplyst at borgerne skal være færdige til kl. 09.00., hvor bussen kører borgerne til aktivering. Dette er oplyst af medarbejdere.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at der er medarbejdere der anvender hyppigere P.n. medicin end andre medarbejdere, Dette er oplyst af ledelse, pårørende og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at kun et begrænset antal medarbejdere kan tegn til tale, til trods for at der er mange borgere der ikke har et sprog, og som kan anvende tegn til tale som kommunikationsform. Dette er oplyst at medarbejder og pårørende.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at der er borgere der udsættes for nedværdigende tale samt manglende pleje og omsorg. I bedømmelsen indgår ligeledes at det er oplyst at en tidligere medarbejder har været forrået i tilgang til borgerne, og i tilgangen til sit arbejdet generelt. Det er oplyst at denne medarbejdere har sovet på nattevagten, medbringer sovepose, har haft besøg af privat relation, ligesom denne private relation har været med i den personlige pleje af en borger. Dette er oplyst af medarbejdere og ledelse.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at grundet stor personalegennemstrømning og mange vikarer kan indsatsen ift.. borgerne være mangelfuld, da ikke alle vikarer har de nødvendige kompetencer og kendskab til den enkeltes borgeres struktur. Dette er oplyst af medarbejdere og pårørende.
Socialtilsyn Syd bedømmer det problematisk, at borgere i særforanstaltning ikke altid modtager den støtte og hjælp de er bevilget, idet medarbejderne samtidig skal varetage opgaver med de øvrige beboere. Dette er oplyst af pårørende og medarbejdere.
Socialtilsyn Syd vurderer det problematisk, at der er medarbejdere der ikke ved hvordan man arbejdere konfliktnedtrappende, og at en kollega gentagne gange har måtte bede en bestemt kollega, om at trække sig, da kollegaens agerende var konfliktoptrappende. Dette er oplyst af medarbejdere.
Mest sete
